ALD: les critères d’admission révisés

􀂫 Une circulaire, émise le 8 octobre dernier par la Direction de la Sécurité sociale
à destination des médecins-conseils de l’assurance maladie, précise les critères
d’admission et de renouvellement des affections de longue durée hors liste.
􀂫 Jusqu’ici, l’admission ou le renouvellement s’appréciaient entre autre au regard
de la notion de «traitement particulièrement coûteux», notion floue et difficile à
estimer. Aussi la DSS liste cinq critères susceptibles d’aider les médecins-conseils
à la décision. Sera donc jugé «particulièrement coûteux» tout panier de soins
comprenant au moins trois des cinq critères que sont un traitement médicamenteux
ou appareillage régulier, des hospitalisations, des actes techniques médicaux
répétés, des actes biologiques répétés et des soins paramédicaux répétés.
􀂫 Il est enfin proposé de limiter la durée de la reconnaissance en affection de
longue durée à deux ans «lorsqu’une réduction significative de la prise en charge est
susceptible d’intervenir» dans ce délai.

Secteur optionnel

L’ultimatum du 15 octobre aura finalement été tenu. Après pas
moins de 13 heures de négociations, les partenaires conventionnels
sont parvenus, ce 15 octobre, à un protocole d’accord sur
le secteur optionnel. Il faut encore que ce texte soit traduit dans
les outils conventionnels et qu’un calendrier de mise en place soit
élaboré, mais les engagements y sont.
Si le texte découle du protocole d’accord qui avait été signé à
l’été 2008, les contours du dispositif sont aujourd’hui plus précis.
Pourront donc intégrer ce nouveau secteur d’exercice les chirurgiens,
anesthésistes et gynécologues-obstétriciens exerçant en secteur
2, disposant du droit de dépassement permanent ou encore les
anciens chefs de clinique de secteur 1. Les médecins qui choisiront
d’intégrer ce nouveau secteur s’engageront à réaliser 30 % de leurs
actes au tarif opposable et à ne facturer pour le reste de leur activité
que des compléments d’honoraires ne dépassant pas 50 % de
la base de remboursement de l’acte. Enfin, ces praticiens devront
« approfondir la démarche de transparence des tarifs » et s’engager sur
des critères de qualité. Pour ce faire, la Haute autorité de santé
(HAS) devra, dans l’année suivant l’ouverture
de ce nouveau secteur, publier des
« référentiels de pertinence ».
Alors que l’assurance maladie prendra en
charge une partie des cotisations sociales
dues par les praticiens ayant fait le choix de
ce nouveau secteur, l’Unocam s’engage de
son côté à « inciter » les organismes complémentaires
à proposer dans leurs contrats
la prise en charge des dépassements du secteur
optionnel. « Une avancée intéressante », remarque Christian
Jeambrun, président du Syndicat des médecins libéraux, qui note
cependant qu’aux engagements précis des médecins et de l’assurance
maladie, « on oppose seulement une incitation ».
Quoi qu’il en soit, le secteur optionnel sera mis en place pour une
durée probatoire de trois ans, à l’issue de laquelle « un état des
lieux global de la montée en charge du secteur » sera réalisé. Sa pérennisation
et son extension aux autres spécialités, d’abord techniques
puis cliniques, seront « envisagées ». Enfin, Jean-Michel Laxalt, président
de l’Unocam, précise, que si l’on devait observer, au bout de
six mois, que « la proportion des médecins de secteur 2 s’inscrivant dans
le secteur optionnel était inférieure à celle des médecins de secteur 1,
alors le secteur optionnel ne serait pas mis en oeuvre ». « C’est un texte
prudent », se félicite-t-il. Le protocole a, pour l’heure, été signé par
l’Uncam, l’Unocam et les syndicats SML et CSMF.

Secteur optionnel : un protocole d’accord tripartite

Secteur optionnel : un protocole d’accord tripartite
Le texte formalise un accord de principe pour créer un "secteur optionnel", une nouvelle tarification des actes médicaux visant à encadrer les dépassements au-delà des tarifs de la Sécurité sociale ; S'ajoutant aux actuels secteur 1 et 2, il impliquerait pour les médecins de pratiquer au moins 30% de leurs actes au tarif Sécu, les autorisant à pratiquer des dépassements pour les autres actes, limités à 50% du tarif Sécu.
Les complémentaires santé prendraient en charge pour leurs adhérents ces dépassements encadrés, et de leur côté, les médecins verraient leurs cotisations sociales en grande partie prises en charge par l'assurance maladie.
Ce "secteur optionnel" ne concernerait que les chirurgiens, anesthésistes et gynécologues-obstétriciens. Il ne bénéficierait pas aux autres spécialités, ni aux médecins en secteur 1, à l'exception de ceux disposant de certains titres hospitaliers.

Le frofait social

rappel :le forfait social est une contribution de l'employeur permettant de faire contribuer au finnacement de la protection sociale des éléments de rémunération accessoires aux salaires :
* intéressement
* participation
* contribution des employeurs aux régimes de retraite supplémentaire
* abondements de l'employeur aux PEE et au PERC

Les dispositions de la loi de financement de la SS 2010 à ce sujet :
L'objectif du gouvernement de procéder à un juste encadrement des dispositifs d'exemptions d'assiette, notamment compte tenu de la situation actuelle des régimes sociaux, conduit à proposer une hausse de deux points du taux du forfait social afin que le prélèvement social patronal ne se concentre pas uniquement sur les salaires et que le développement des outils d'association des salariés aux résultats de l'entreprise ne s'accompagne pas d'une érosion de l'assiette du prélèvement social.

Cette disposition a pour but d'améliorer les recettes de l'assurance maladie de 380 millions d'euros.

Arrêté d’extension sur l'Avenant sur la portabilité de la prévoyance

Le maintien des couvertures santé et prévoyance (avenant à l'article 14 de l’ANI du 11 janvier 2008) au profit des anciens salariés dont la rupture du contrat de travail ouvre droit à l’assurance chômage va s’appliquer à toutes les entreprises.
Un arrêté d’extension du 07 octobre 2009, paru au journal officiel du 15 octobre 2009, rend obligatoire pour tous les employeurs et tous les salariés compris dans le champ d’application de l’ANI sur la modernisation du marché du travail du 11 janvier 2008, les dispositions de l’avenant 3 du 18 mai 2009 qui portait modification du dispositif de la portabilité de la prévoyance/ santé

Il reste à attendre l'arrêté d'élargisssement pour les entreprises qui ne rentrent pas aujourd'hui dans le champ de l'ANI

Assurance-emprunteur : l’Autorité de la concurrence prône une vraie liberté de choix

L’Autorité de la concurrence s’est prononcée en faveur du « découplage » entre l’offre de crédit immobilier et l’offre d’assurance.
Dans son avis, elle estime aussi qu’il est nécessaire de garantir l’information des consommateurs et d’encadrer les conditions de refus par les établissements de crédit d’un contrat d’assurance alternatif.
L’Autorité prône une modification de la législation, laquelle est en cours puisque le projet de réforme du crédit à la consommation prévoit dans son article 17 d’abroger la possibilité pour un prêteur d’imposer l’assurance emprunteur de son choix. Elle souhaite que le délai pendant lequel l’établissement de crédit peut refuser un contrat d’assurance autre que le sien pour défaut de garanties équivalentes soit précisé et que ce refus fasse obligatoirement l’objet d’une motivation précise